Depósitos de Cálcio no Ombro - Tendinite Calcária

O que é a Tendinite Calcária?

Depósitos de cálcio no tendão do supraespinhal

Tendinite calcária é uma doença caracterizada pelo acúmulo de depósitos de cálcio (hidroxiapatita) na região dos tendões do manguito rotador do ombro. 

As calcificações acometem principalmente mulheres entre 30 e 60 anos de vida, mas também podem acometer os homens e outras faixas de idade. Os depósitos de cálcio, dependendo da fase em que se encontra a doença, pode não causar sintomas ou ser extremamente doloroso.

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Qual a causa dos depósitos de cácio?

Na maioria da situações, não se sabe ao certo a causa da formação dos depósitos de cálcio, mas acredita-se estar envolvida com um processo degenerativo do tendão,  ou relacionado a uma menor vascularização regional. Sabe-se, no entanto, que a os depósitos de cálcio nos tendões não estão relacionados com a ingestão ou suplementação de cálcio na dieta e também não tem relação com quedas ou acidentes.

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Como se comporta a doença e quais são os sintomas?

A doença, basicamente, está dividida em 2 fases.

Na primeira fase,  o cálcio é formado e depositado no(s) tendão(ões). Envolvendo os depósitos de cálcio, há um tecido fibrocartilaginoso que o "isola" do meio ao seu redor, deixando-o invisível aos mecanismos de defesa do corpo humano. Nesta fase, enquanto os depósitos de cálcio encontram-se isolados (o que pode durar um período variável de tempo), o paciente não apresenta sintomas ou apresenta sintomas apenas de leve intensidade, podendo ser confundido com uma bursite ou tendinite. É a chamada fase crônica da doença.

Eventualmente, por alguma razão que também não é totalmente conhecida, o cálcio que até então estava depositado no tendão gerando poucos sintomas, é enfim reconhecido pelo organismo como um “ corpo estranho”, e uma reação inflamatória intensa se instala. Esta reação inflamatória atua reabsorvendo o cálcio do tendão, mas também é acompanhada de bastante dor e desconforto. Esta é a segunda fase da doença, a fase aguda.

Radiografias do ombro mostrando os depósitos de cálcio sendo lentamente absorvidos

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Como fazer o diagnóstico da tendinite calcária?

Os depósitos de cálcio podem ser diagnosticados através de radiografias simples do ombro. Para se ter um conhecimento mais exato da localização e extensão dos depósitos, além de diagnosticar eventuais lesões associadas, solicita-se frequentemente o exame de ultrassonografia ou o de ressonância magnética.

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Qual o tratamento dos depósitos de cálcio?

Inicialmente, o tratamento da tendinite calcária deve ser sempre conservador, consistindo  de analgésicos, antiiflamatórios, compressas de gelo e fisioterapia. Isto porque aproximadamente 75% dos paciente vão melhorar somente com essas medidas.

Para os 25% dos paciente que não melhoraram com as medidas iniciais, pode-se  optar por uma das seguintes modalidades terapêuticas: a)  lavagem por agulha guiada por ultrassonografia (procedimento de barbotagem), b) o tratamento com terapia de ondas de choque e c) cirurgia.

Lavagem por agulha guiada por ultrassonografia - Barbotagem

Na lavagem por agulha guiada por ultrassonografia,  após a aplicação de uma anestesia local, os depósitos de cálcio localizados no interior do tendão são identificados através da ultrassonografia, perfurados e lavados com soro fisiológico, utilizando-se de uma agulha de médio calibre. Este procedimento, realizado em ambiente ambulatorial (consultório médico ou sala de exame), é geralmente bem tolerado pelo paciente, trazendo alívio das dores em até 48 horas. Por ser um procedimento bastante efetivo (estudos mostram aproximadamente 80% de  bons resultados), minimamente invasivo e bem tolerado pelos pacientes, é uma excelente opção de tratamento a ser realizado quando as medidas iniciais não surtem efeito.

Terapia por ondas de choque

Outra opção de tratamento é a terapia por ondas de choque. Nesta modalidade, um ou mais ciclos de pressão pulsátil direcionados nos depósitos de cálcio são aplicados no ombro do paciente. As ondas de choque são caracterizadas por terem um alto pico de pressão e curto período de duração. Elas atuam quebrando os depósitos de cálcio e favorecendo sua absorção pelo organismo. Apesar de tal procedimento apresentar uma boa efetividade (ao redor de 50% a 70%), ele pode ser bastante doloroso, oneroso para o paciente e precisar de 2 ou mais aplicações.

Cirurgia

Por fim, quando as outras modalidades de tratamentos conservadores ou minimamente invasivos  não surtiram efeito, ou ainda quando múltiplos tendões do manguito rotador estão envolvidos, a cirurgia está indicada.  Via de regra, a cirurgia realizada é a artrosocopia de ombro, uma técnica pouco invasiva ao qual o ombro é acessado através de incisões de 1 a 2 cm.  A tratamento cirúrgico é aquele com mais efetividade, sendo resolutivo em mais de 90% dos casos. 

Lesão nos Tendões do Manguito Rotador

O que é o Manguito Rotador?

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Os tendões do Manguito Rotador

O Manguito Rotador é o conjunto de 4 tendões com seus respectivos músculos que dão mobilidade e estabilidade para a articulação do ombro.  São eles: o supraespinhal, o infraespinhal, o subescapular e o redondo menor. É o manguito rotador que nos permite levantar objetos, rodar o braço, arremessar uma bola e realizar diversas outras atividades da vida diária com os membros superiores.

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Quais são as causas mais comuns de lesão ou ruptura do manguito rotador?

 As causas mais comuns são:

• Degeneração e desgaste natural: É a principal causa de lesão do manguito rotador, ocorrendo em até 95% dos casos. As atividades do dia-a-dia levam à degeneração e desgaste dos tendões. Como o avanço da idade, as fibras de colágeno presentes nos tendões desgastam, degeneram e diminuem em quantidade. Isso faz com que indivíduos acima dos 40 ou 50 anos de idade sejam os mais susceptíveis a apresentarem lesão em algum dos tendões do manguito rotador. Acredita-se que, em grande parte das vezes, a doença ou síndrome do manguito rotador se inicie como uma tendinopatia (tendopatia, tendinite), que progride para uma lesão parcial e enfim para uma lesão total;

Progressão da doença ou síndrome do manguito rotador

• Traumas ou acidentes: quedas sobre os ombros ou quedas nas quais as mãos são utilizadas para proteção podem levar à lesão no manguito rotador; e

• Esforço repetitivo: O movimento do braço de forma repetitiva, principalmente quando envolve atividades que exigem a elevação do ombro acima do nível da cabeça, pode levar à inflamação e ruptura dos tendões do manguito rotador. 

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Qual o paciente com maior probabilidade de apresentar lesão do manguito rotador?

Baseado na epidemiologia, os indivíduos com maior probabilidade de apresentar lesão do manguito rotador são aqueles com idade acima dos 50 anos, que apresente dor no ombro por mais de 6 semanas, cuja dor seja mais intensa à noite e geralmente não há história de trauma, acidente ou queda. Nesses casos, a causa muito provavelmente é a degeneração dos tendões.

Outro grupo de pacientes com grande chance de apresentar lesão do manguito rotador são os indivíduos (jovens ou não) que sofreram um acidente ou queda, e que após o ocorrido passaram a apresentar dor e perda de força no ombro, principalmente para levantar o braço acima do nível da cabeça.   

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Quais são os sintomas mais comuns de uma lesão do Manguito Rotador.

Primeiramente, é importante ressaltar que nem todos os indivíduos com lesão do manguito rotador apresentam sintomas, o que significa que a doença pode estar presente de forma silenciosa e não ser diagnosticada até que ela esteja em um estágio mais avançado.

No entanto, mais frequentemente, os seguintes sintomas estão presentes: 

• Dor, incômodo ou sensação de queimação na região do ombro, que geralmente irradia para o braço ou bíceps, mas que também pode irradiar para a região cervical (pescoço) ou para as escápula (costas);

• Duração maior que 6 semanas;

• Piora da dor à noite;

• Perda de força para levantar objetos; e

• Dificuldade para a movimentar o ombro, principalmente para elevar o braço acima do nível da cabeça. 

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Quais são os tipos de lesão do manguito rotador?

Como mencionado acima, acredita-se que, em grande parte das vezes, a lesão ou ruptura do manguito rotador faz parte de um processo degenerativo dos tendões que se inicia como um processo inflamatório (tendinites e bursites), progride para uma lesão ou rotura de espessura parcial e culmina com uma lesão de espessura total ou transfixante. Em média, os tendões do manguito rotador tem 1,2 cm de espessura na sua região próxima à inserção óssea. Quando nos referimos a uma lesão total, queremos dizer que a lesão envolve a espessura total do tendão, isto é, ela é transfixante; da mesma forma, quando nos referimos a uma lesão parcial, queremos dizer que a lesão envolve apenas parcialmente a espessura do tendão. Há 3 tipos de lesão parcial.

Uma lesão parcial pode acometer a região bursal (superior), articular (inferior), ou ser intrasubstancial (entre a região bursal e articular) - ver imagem explicativa ao lado. Tanto as lesões parciais como as lesões totais podem e geralmente são dimensionadas nos exames diagnósticos de imagem (como a ressonância magnética e a ultrassonografia). Normalmente, o médico radiologista que elabora o laudo do exame, mensura a lesão no sentido ântero-posterior e a distância da retração (i.e., 2,0 X 1,2 cm). As lesões também podem acometer mais que 1 tendão. Na grande maioria das vezes o tendão mais acometido é o tendão do supraespinhal, mas também podem ocorrer lesões do outros tendões do manguito rotador, como o infraespinal e subescapular.   

Entenda os tipos de lesão do Manguito Rotador

lesao total

lesão parcial articular

lesão parcial bursal

lesão parcial intrasubstancial

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Como se faz o diagnóstico de uma lesão do manguito rotador?

O diagnóstico de lesão ou rotura do manguito rotador é feito através de um conjunto de fatores, que envolve a história do paciente, o exame físico e uma método de imagem. Dentre os métodos de imagem, a ressonância magnética é aquele que apresenta a maior sensibilidade para diagnosticar a lesão do manguito rotador.  No entanto, o RX e a ultrassonografia podem ser importantes para complementar o diagnóstico e afastar lesões associadas.

Passar em consulta médica com um médico ortopedista competente, preferencialmente um especialista em ombro, é fundamental para que ocorra um diagnóstico mais preciso. Isto porque, uma imagem de lesão  ou rotura do manguito rotador observada no exame de ressonância magnética ou ultrassonografia pode não corresponder necessariamente com a queixa e os sintomas do paciente. É comum por exemplo, um paciente com Capsulite Adesiva do Ombro apresentar uma lesão parcial ou total em algum dos tendões do manguito rotador, e neste caso, o tratamento da Capsulite Adesiva também deve ser considerada.

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Quais são as formas de tratamento?

A forma de se tratar a lesão do Manguito Rotador depende de uma série de fatores, dentre eles: a extensão da lesão e a quantidade de tendões envolvidos; a presença de outras estruturas acometidas; se a lesão foi oriunda ou não de um trauma ou acidente, a idade e o grau de atividade do paciente; o risco do paciente para um procedimento cirúrgico; e o estado de degeneração dos tendões. A  De uma maneira geral, o tratamento é divido em cirúrgico ou não cirúrgico (conservador), devendo ser individualizado para cada paciente.

O Tratamento Conservador consiste em:

• Repouso e eliminação dos fatores que causam a dor: Repousar uma articulação dolorosa é o primeiro passo para reduzir a dor e a inflamação. Apesar de não ser necessária a imobilização do ombro com uma tipóia, a movimentação do membro doloroso deve ser feita de forma cautelosa, uma vez que a imobilização total do braço por longos períodos pode propiciar uma outra patologia do ombro, a capsulite adesiva.

• Medicações analgésicas e anti-inflamatórias: Tais medicações, além de reduzir a dor e a inflamação, atuam no sentido de quebrar o ciclo da dor, permitindo que as outras modalidades de tratamento (como a fisioterapia) possam ser iniciadas e ocorrerem de maneira mais efetiva.

• Aplicação de compressas de gelo: A diminuição da temperatura local tem ação analgésica e antiiflamatória. Não devem ser colocada por períodos maiores de 20 minutos, pois, após esse período, além do risco de queimar a pele, promovem uma vasodilatação local, não desejada para uma articularção já com dor e inflamação.  

Fisioterapia na modalidade analgésica

• Fisioterapia: A fisioterapia tem diversos objetivos. Em geral, o tratamento fisioterápico é iniciado com uma modalidade analgésica (ultrassom, TENS, ondas curtas, infravermelho), que atua no sentido de diminuir a dor, melhorar a cicatrização e preparar o paciente para o alongamento e fortalecimento muscular. Exercícios de alongamento e fortalecimento atuam para reequilibrar as forças dos tendões, diminuir processos inflamatórios, corrigir contraturas e melhorar a harmonia dos movimentos do ombro. 

Infiltração no ombro

• Infiltração  no ombro: A aplicação de medicamentos anestésicos e corticóides antiiflamatórios no espaço subacromial do ombro (região entre o tendão do supraespinhal e o acrômio)  pode atuar de forma efetiva no controle da dor e da inflamação. Tendo em vista que os corticóides pode ter um efeito prejudicial na estrutura do tendão, a repetição das infiltrações deve ser evitada.

Importante ressaltar que as formas não cirúrgicas de tratamento não reconstituem a anatomia do ombro e nem propiciam a cicatrização de tendões rompidos. Em outras palavras, um tendão rompido não cicatriza apenas com remédios, infiltrações ou fisioterapia. As modalidades não cirúrgicas de tratamento atuam no sentido de melhorar a dor e a função do ombro, mas não faz com que tendões rompidos e retraídos retornem ao seu estado original.  A única forma de restabelecer a integridade dos tendões é através da cirurgia.

Animação explicativa de lesão e reparo do manguito rotador - tendão do supraespinhal

O Tratamento Cirúrgico consiste em trazer o tendão rompido de volta à sua inserção original e repará-lo novamente junto ao osso através de pequenos implantes (que podem ser absorvíveis pelo organismo ou não), denominadas âncoras de sutura. Este reparo, usualmente, é feito através de um procedimento minimamente invasivo denominado Artroscopia de Ombro.  Por meio da Artroscopia, são feitos pequenas incisões no ombro de 1 a 2 cm para que com uma câmera e instrumentos, se visualize, aborde e repare as lesões. (ver vídeo explicativo ao lado)

O procedimento cirúrgico para o tratamento das lesões do manguito rotador, por ser um procedimento minimamente invasivo, é bastante seguro (poucas chances de complicações), e, normalmente, o paciente permanece internado no hospital por menos de 24 horas. Usualmente, para a realização da artroscopia de ombro, o paciente é submetido a uma anestesia geral complementada pelo bloqueio dos nervos do plexo braquial.  Realizar o procedimento apenas com anestesia local, apesar de possível, não tem se mostrado nem seguro nem confortável para o paciente e equipe médica.

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Como é a reabilitação após a cirurgia? Como é o período pós-operatório após uma cirurgia de reparo do manguito rotador?

A reabilitação após a cirurgia de reparo do manguito rotador é geralmente considerada a parte mais difícil do tratamento. O paciente deve permanecer imobilizado com uma tipóia e sem conduzir veículos por pelo menos 4 semanas. Isto porque o processo de cicatrização do tendão no osso é um processo biológico complexo e demorado, que dura várias semanas após a cirurgia.  Não usar a tipóia ou começar a realizar exercícios antes deste período pode levar à falha do reparo e comprometimento da cicatrização.

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O que acontece quando uma lesão não é tratada?

Quando uma lesão não é tratada, ela pode aumentar de tamanho, envolver outros tendões e estruturas (como o bíceps) e inviabilizar o seu reparo futuro. Além disso, os músculos do manguito rotador podem se degenerare atrofiar de forma irreversível. A longo prazo, as lesões extensas do manguito rotador podem levar a uma artrose característica e grave, chamada Artropatia do Manguito Rotador. 

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