Epicondilite Lateral do Cotovelo

O que é Epicondilite Lateral e por que esse nome?

Epicondilite lateral, também conhecida como cotovelo do tenista (tennis elbow), é uma inflamação na origem dos tendões da região lateral (de fora) do cotovelo. A epicondilite é mais comumente decorrente da sobrecarga e movimentos repetitivos para as atividades do dia-a-dia e não acomete apenas praticantes de tênis. É a principal queixa relacionada ao cotovelo nos consultórios ortopédicos. 

Nas epicondilites, porém, a inflamação é um pouco diferente da inflamações habituais: ao invés de ocorrer um processo inflamatório propriamente dito, o que ocorre é a degeneração das fibras de colágeno presente nos tendões, chamada de tendinose. Esse processo degenerativo pode resultar em dor no cotovelo e perda de força na mão e no antebraço.

Entenda a Anatomia:

O cotovelo é formado por 3 ossos: o úmero, o rádio e a ulna. As proeminências ósseas do úmero na região do cotovelo são chamadas de epicôndilos. A proeminência óssea na parte de fora do cotovelo é chamada de epicôndilo lateral. O epicôndilo lateral é o local de origem dos tendões que fazem o punho e a mão se movimentarem para cima, os dedos esticarem e o antebraço supinar (movimento que leva a palma da mão para cima, como por exemplo apertar um parafuso com a chave de fenda). Como o epicôndilo lateral é uma região de concentração de forças de tensão, esforços repetitivos podem gerar sobrecarga nessa região, resultando em inflamação e dor.  Quando o epicôndilo lateral fica inflamado (o sufixo “ite” significa inflamação), diz-se que há epicondilite lateral.

Anatomia do cotovelo e local da Epicondilite Lateral

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Qual a causa da Epicondilite Lateral do Cotovelo?

Sabe-se que a epicondilite é causada pela sobrecarga nos tendões do antebraço e cotovelo. Quando há epicondilite, significa que a agressão causada pela sobrecarga foi maior que a capacidade de cicatrização dos tendões. Atividades repetitivas em que se realiza a extensão do punho e a supinação do antebraço podem levar à epicondilite lateral. O uso excessivo do computador também é causa frequente de epicondilite lateral, principalmente quando o teclado ou o mouse é posicionado próximo ao corpo, obrigando a extensão exagerada do punho.  

No caso dos praticante de tênis, a epicondilite lateral está relacionada a uma técnica não ideal, haja vista que ela quase não é observada em jogadores profissionais e da alta performance. Uma das situações que propicia a lesão é quando o jogador realiza o golpe de backhand com muita supinação, terminando-o no nível ou abaixo do nível da cintura.  Um outro erro técnico que propicia a epicondilite lateral é quando o jogador, no golpe de forehand, tenta usar muito spin e termina o movimento abaixo do nível do ombro, normalmente no nível da cintura. Nessa situação, o jogador é obrigado a usar a musculatura supinadora do antebraço para “frear” o movimento de pronação excessivo usado para a execução do golpe. Idealmente, o golpe de forehand deve ser harmônico e sem movimento brusco de parada; deve ser concluído suavemente, em geral no nível do ombro.

Terminação do golpe de forehand ao nível ou acima do nível do ombro

See how Federer finishes his shot and does not use his supinator muscles to stop the movement!

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Quais são os sintomas e como fazer o diagnóstico?

Irradiação da dor na Epicondilite Lateral

A epicondilite lateral se manifesta principalmente por dor na região lateral (de fora) do cotovelo e que pode irradiar para a região dorsal do antebraço. Dores em outras regiões do cotovelo ou do antebraço geralmente tem como origem outras causas. Na epicondilite lateral, os músculos do antebraço também podem ficar doloridos e ocorrer diminuição da força na pegada do punho. É comum o paciente sentir dor por exemplo num aperto de mão, no ato de abrir a maçaneta de uma porta ou mesmo segurar uma xícara. Normalmente, não ocorre perda de movimentação do cotovelo.

Exame físico para o diagnóstico

Um teste que ajuda a diagnosticar a epicondilite lateral é quando o paciente coloca e mantém o punho para cima e o médico tenta abaixá-lo. O teste é positivo quando a dor é intensificada na região próxima ao epicôndilo lateral.

O diagnóstico da doença é feito em grande parte das vezes apenas pela história contada pelo paciente e pelo exame clínico. Entretanto, exames de imagem como radiografias, ultrassonografia e ressonância magnética podem ser solicitados quando há dúvida diagnóstica e para afastar lesões associadas. No exame de ressonância magnética, geralmente está presente uma inflamação, fissura ou lesão na “massa extensora” ou, mais especificamente, na origem das fibras do tendão extensor radial curto do carpo (ERCC). O grau de lesão tendínea geralmente não se correlaciona com a intensidade dos sintomas referidos pelo paciente, podendo haver sintomas intensos mesmo com alterações de pequena magnitude nos exames de imagem.

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Qual o tratamento da Epicondilite Lateral?

O tratamento inicial da epicondilite lateral é sempre conservador (não cirúrgico), apresentando boa resposta na grande maioria dos casos. São várias as medidas a serem tomadas, sendo elas:

• Repouso e evitar atividades que causam dor

• Melhora da ergonomia no uso do teclado do computador e do mouse

• Gelo

• Antiinflamatórios

• Tala rígida para o punho. Como o punho e a mão são o local da inserção (ponto final) dos tendões que tem origem no epicôndilo lateral do cotovelo, a imobilização do punho também faz “repousar “os tendões extensores e supinadores, tirando um pouco da tensão no epicôndilo lateral.

• Órtese para epicondilite. A órtese para epicondilite é uma espécie de cinta compressiva que comprime a musculatura do antebraço, fazendo diminuir a tensão imposta ao epicôndilo lateral. Para funcionar, deve ser utilizada no local apropriado e de forma apertada. Por seu uso ser desconfortável, não deve ser utilizada por períodos muito longos, tendo maior indicação quando o paciente vai executar movimentos que coloquem tensão no epicôndilo lateral

• Fisioterapia

• Infiltração com corticóide. Sua indicação é controversa e deve ser discutido com o médico os riscos e benefícios antes da sua aplicação. Pode levar à descoloração da pele e atrofia do tecido subcutâneo, deixando muitas vezes mais proeminente o epicôndilo lateral. Estudos recentes mostram piora dos sintomas passada a fase inicial da infiltração e um maior risco de evoluir para o tratamento cirúrgico.

bolsa de gelo

tala rígida para punho

órtese para epicondilite lateral

posição correta do uso do computador

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Quando é indicado o tratamento cirúrgico?

De um modo geral, a grande maioria dos pacientes melhoram sem a necessidade de cirurgia. A cirurgia está indicada quando o tratamento conservador é realizado de forma correta por 4 a 6 meses sem que ocorra a melhora dos sintomas. A presença de lesão tendínea vista no exame de ressonância magnética não representa por si só indicação de tratamento cirúrgico, independente do grau ou magnitude. Mesmo lesões de espessura total ou quase total podem melhorar com o tratamento conservador.

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Uma vez indicado o tratamento cirúrgico, quais são as opções?

Como opções de tratamento cirúrgico, há a cirurgia por via aberta e a cirurgia por via artroscópica.

Na cirurgia por via aberta, realiza-se uma incisão de 3 ou 4 cm na região do epicôndilo lateral. O tecido degenerado é ressecado, e o tendão é reinserido ao osso.

Na cirurgia por via artroscópica, o cotovelo é acessado através de 2 mini-incisões de aproximadamente 0,5 cm e a origem do tendão extensor radial curto do carpo (local da tendinose) é desbridado e desinserido do epicôndilo lateral. A artrosocopia ainda oferece a vantagem de poder diagnosticar e tratar outras patologias intra-articulares que porventura possam estar presentes do cotovelo. Como há mínima lesão de partes moles e não há reparo tendíneo, a reabilitação é mais acelerada e o paciente tem um retorno mais rápido às atividades. Estudos recente mostram resultados semelhantes entre os tratamentos cirúrgicos por via aberta e por via artroscópica. 

Cirurgia por via aberta

Cirurgia por via artroscópica

Lesão SLAP (lesão do labrum superior)

O que é a lesão SLAP ?

Lesão SLAP é uma lesão da porção superior do labrum da glenóide, a qual envolve a origem do tendão da cabeça longa do bíceps. A articulação glenoumeral ou articulação do ombro é formada pela cabeça do úmero e pela glenóide (conforme mostram as imagens abaixo).  O labrum é um tecido fibrocartilaginoso que margeia a borda ou periferia da glenóide, aumentando assim a sua área e atuando para manter a estabilidade da articulação do ombro.  Em decorrência de eventos traumáticos ou de esforço repetitivo, ocorre a Lesão SLAP,  que pode levar à dor e fraqueza no ombro. Lesão SLAP significa, por definição, lesão superior de anterior para posterior, do inglês Superior Lesion Anterior to Posterior. 

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O que causa uma lesão SLAP?

A lesão SLAP ocorre mais comumente em decorrência de força de tração ou tensão no braço por ação de um evento traumático. Também pode ocorrer em função de movimentos de arremesso repetitivos acima do nível do ombro, sendo comum em atletas arremessadores. A luxação ou deslocamento da articulação do ombro pode também levar à lesão da porção superior do labrum adicionalmente à lesão da porção ântero-inferior do labrum (lesão de Bankart), característica das luxações glenoumerais. 

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Como fazer o diagnóstico de uma lesão SLAP?

O diagnóstico da lesão SLAP se faz a partir da tríade formada pela história contada pelo paciente, do exame físico e de exames de imagem.

Apesar de haver exames físicos próprios para identificar a lesão SLAP, de um modo geral todos os testes apresentam uma baixa especificidade para o diagnóstico da lesão. Um outro fator que pode confundir o exame físico é que, de um modo geral, a lesão SLAP está associada a outras lesões no ombro, como lesões parciais do manguito rotador, lesões da cartilagem, artrose da articulação acromioclavicular e cistos paralabrais.

O exame de imagem mais comumente solicitado para o diagnóstico da Lesão SLAP é o exame de ressonância magnética simples. A artroressonância magnética, na qual um meio de contraste é infiltrado no espaço articular do ombro previamente à realização do exame de ressonância também é uma opção de exame a ser solicitado. Em função da melhora da qualidade das imagens geradas pelos aparelhos de ressonância, o exame de artroressonância muito pouco tem acrescentado ao exame de ressonância simples para o diagnostico da lesão SLAP, sendo progressivamente menos solicitado. 

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Quais são os tipos de lesão SLAP?

A lesão SLAP foi primeiramente descrita por Andrews em 1985 e classificada por Snyder em 4 tipos em 1990.  O lesão do tipo I é uma lesão degenerativa em que ocorre apenas fibrilação do labrum superior. A lesão de tipo I muitas vezes está associada à lesão do manguito rotador em geral é de tratamento não-cirúrgico.  Na lesão do tipo II, ocorre uma desinserção completa do labrum superior junto com o bíceps. Nas lesões tipo III, além da lesão labral, ocorre uma lesão em “alça de balde” do labrum, e, no tipo IV, a lesão em alça de balde acomete também o bíceps. 

Tipo de lesão SLAP segundo Snyder (1990)

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Como tratar uma lesão SLAP?

De uma modo geral, deve-se inicialmente tentar o tratamento conservador (não cirúrgico) para as lesões SLAP. Apesar de nunca ocorrer cicatrização espontânea do labrum lesado com o tratamento conservador, ele tem como função reequilibrar as forças dos tendões, diminuir processos inflamatórios, corrigir contraturas e melhorar a harmonia dos movimentos do ombro.

Quando o tratamento conservador não surte efeito para a melhora dos sintomas, indica-se o tratamento cirúrgico. Existem 2 tratamentos cirúrgicos para as lesões SLAP: o reparo labral e a tenodese do bíceps.

O reparo labral é a sutura do labrum superior junto à glenóide, realizado através de âncoras de sutura. Tenodese é fixação do tendão da cabeça longa do bíceps no úmero (e não na glenóide). 

Reparo labral

Tenodese do bíceps

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Reparo labral ou Tenodese do bíceps, o que é melhor?

Inicialmente, o tratamento cirúrgico da lesão SLAP era realizado por meio do reparo labral. Entretanto, uma série de artigos científicos registraram resultados imprevisíveis e muitas vezes insatisfatórios com essa modalidade de tratamento cirúrgico, especialmente em pacientes com idade acima de 35 anos. Observava-se, numa porcentagem maior do que a desejada, dor residual e rigidez pós-operatória.  

Mais recentemente, a lesão SLAP vem sendo tratada através da tenodese do bíceps. A tenodese, de um modo geral, apresenta maior índice de sucesso e retorno mais rápido às atividades esportivas. Estudos atuais mostram uma tendência a tratar a lesão SLAP através da tenodese, especialmente em pacientes acima dos 35 anos de idade e em paciente que almejam um mais rápido retorno as atividades. Um recente estudo mostra, inclusive, que a tenodese do bíceps é superior ao reparo labral para reestabelecer o controle neuromuscular do ombro.

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O que são cistos paralabrais?

Cistos paralabrais são lesões sentinelas que muitas vezes estão associadas às lesões labrais. Os cistos são formados por líquido sinovial, presente fisiologicamente nas articulações, que, em função da lesão labral, forma-se um efeito de válvula pelo qual o líquido sinovial flui para o interior do cisto mas apresenta dificuldade para sair, ficando acumulado próxima à lesão labral.

Luxação do Ombro

O que é Luxação ou Deslocamento do Ombro?

Luxação de uma maneira geral é definida como a perda do contato entre os dois ossos que compõe uma articulação, ou seja, quando esse ossos são separados um em relação ao outro. No caso do ombro, a luxação ocorre quando a cabeça do úmero se desloca em relação à cavidade da glenóide; em outras palavras, é quando o ombro “sai do lugar”.

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Como ocorre a luxação do ombro e quais são os sintomas?

Na grande maioria das vezes, a luxação acontece em decorrência de um acidente ou de um evento traumático, podendo também, em uma menor porcentagem de casos, ser oriunda de eventos atraumáticos. No casos das luxações de ombro traumáticas,  a luxação ocorre pois a energia do trauma ou do acidente supera a ação das estruturas estabilizadoras do ombro, àquelas que mantém a articulação do ombro no lugar. Estas estruturas são principalmente: os ligamentos glenoumerais, a cápsula articular, o lábio da glenóide e os músculos do manguito rotador.

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O que acontece quando o ombro é luxado e quais são as consequências da luxação?

Quando o ombro é luxado, invariavelmente, ocorre lesão ou estiramento de uma ou mais das estruturas estabilizadoras do ombro. Quase sempre, ocorre lesão na cápsula articular, do lábio da glenóide e em pelo menos um dos ligamentos glenoumerais. Quando o ombro desloca, a cabeça do úmero (que é formada por osso de consistência mais mole) impacta na borda da glenóide (que é formada por osso de consistência mais dura), fazendo com que a cabeça umeral fique "amassada" ou "impactada") ao entrar em contato com a glenóide. Esta lesão por compressão é chamada de lesão de Hill-Sacks, e está presente em quase todos os ombros luxaram ou deslocaram, inclusive os ombros com somente 1 episódio de luxação. 

As estruturas lesionadas em decorrência da luxação, infelizmente, não cicatrizam ou cicatrizam de uma maneira incorreta em grande parte das vezes. Quando isto acontece, os demais mecanismos estabilizadores do ombro podem não ser mais suficientes para manter o ombro no lugar em todas as posições do braço, e o paciente passa a ter episódios recorrentes de luxação. Nestes casos, se diz que o paciente tem "luxações reicidivantes  do ombro", "instabilidade do ombro" ou "instabilidade glenoumeral”.

Ainda,  embora com menor frequência, podem ocorrer outras lesões associadas, dentre elas: lesões nos tendões do manguito rotador; lesões neurológicas (dos nervos); lesões vasculares (dos vasos sanguíneos) ou fraturas associadas. Tais lesões ocorrem mais frequentemente em pacientes com mais idade, àqueles com mais de 40 ou 50 anos.

Esquema de lesão do labrum e capsula anterior do ombro decorrente episódio de luxação

Desenho esquemático mostrando a lesão de Hill-Sacks.  a) ombro luxado; b) ombro em posição normal (reduzido) após a luxação

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Qual o tratamento imediato após a luxação ou deslocamento do ombro?

Logo após o ombro sair do lugar, o objetivo imediato é a redução, isto é: reestabelecer o contato articular, recolocando-o de volta no lugar. Em alguns casos, o ombro volta ao lugar espontaneamente, mas em grande parte das vezes, para que a isso aconteça, é necessária alguma manobra ortopédica.

A redução preferencialmente deve ser feita por um médico em um ambiente hospitalar, após uma avaliação clínica e radiográfica. Após o ombro voltar no lugar, novas radiografias devem ser feitas para confirmar que foi reestabelecido o contato articular e para identificar possíveis fraturas associadas.

Depois de um episódio de deslocamento do ombro, o paciente deve ser imobilizado com uma tipóia pelo tempo determinado pelo médico, a depender de sua idade e da gravidade da lesão. Além disso, para avaliar as estruturas lesadas em decorrência da luxação e identificar possíveis lesões associadas, é frequentemente solicitado um exame de imagem complementar, que normalmente é  a ressonância ou a artroressonância magnética. A diferença entre estes dois exames está no fato de que na artroressonância, um meio de contraste é injetado no espaço intraarticular, a fim de que a anatomia possa ser melhor visualizada.

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Quando está indicado e em que consiste o tratamento não cirúrgico (conservador) ?

Sempre que possível é tentado o tratamento não cirúrgico. Ele normalmente é indicado para pacientes com menor demanda funcional, pacientes idosos, pacientes com risco cirúrgico elevado e àqueles que tiveram apenas 1 episódio de luxação, salvo em praticantes de atividades esportivas de alta performance.

O tratamento conservador consiste inicialmente em analgésicos, antiinflamatórios, repouso e evitar posições que propiciem novas luxações. Na fase inicial, se tem como objetivos diminuir a dor e a inflamação, e esperar que ocorra a cicatrização das estruturas lesadas. Esta primeira fase dura por volta de três semanas. A segunda fase do tratamento conservador visa a restabelecer a amplitude dos movimentos e a mobilidade da articulação, o que é obtido através de exercícios de alongamento. A terceira e última fase é a do fortalecimento muscular. Através do fortalecimento muscular, tenta-se maximizar a ação dos músculos na função estabilizadora do ombro (principalmente os músculos do manguito rotador), a fim de se tentar compensar a função das estruturas que foram lesados no evento da luxação do ombro. Todo esse processo de reabilitação, envolvendo as 3 fases do tratamento, tem duração de 3 a 4 meses. Infelizmente, isso não é conseguido em grande parte das vezes, em especial nos pacientes mais jovens, e torna-se necessário o tratamento cirúrgico.

Exercícios de fortalecimento do ombro. a) fortalecimento dos roteadores internos do manguito rotador; b) fortalecimento dos roteadores externos do manguito rotador e; c) fortalecimento do deltóide anterior.

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Quando está indicado e no que consiste a o tratamento cirúrgico?

O tratamento cirúrgico está indicado quando não há sucesso com o tratamento conservador, quando já ocorreram 2 ou mais episódios de luxação do ombro, quando o paciente se priva se realizar movimentos ou posições com o braço com receio de que ocorra um novo episódio de luxação, ou quando ocorrem lesões associadas que necessitem de tratamento cirúrgico (como lesões do manguito rotador).

Também está indicada a cirurgia nos atletas e esportistas logo após o primeiro episódio de luxação do ombro, desde que não estejam no final do calendário esportivo. Isto porque, em especial nos indivíduos deste grupo, tenta-se evitar o investimento de uma reabilitação longa (3 a 4 meses fora do esporte) em um tratamento que tem baixo índice de sucesso. Por isso, parte-se diretamente para o tratamento cirúrgico, que em geral tem resultados superiores e muito mais confiáveis.

Luxação traumática de ombro, ocorrida durante partida de futebol

A cirurgia para o tratamento da luxação do ombro, salvo quando acompanhado de um grande desgaste ósseo (o que ocorre na minoria dos casos), é a artrosocopia. Nesta técnica minimamente invasiva, o ombro é abordado através de 3 incisões de 1 a 2 cm , nas quais são introduzidos uma câmera de 4,5mm de diâmetro e instrumentos delicados para a realização da cirurgia.

Locais das incisões da artroscopia para a cirurgia da luxação do ombro

Na artrosocopia do ombro, é realizado o reparo das estruturas lesadas através de âncoras de sutura absorvíveis, que são implantes absorvíveis pelo corpo que se fixam ao osso e que tem fios de sutura nele inseridos, a fim de que seja possível a realização de pontos cirúrgicos e sejam reparados os tecidos previamente lesados (vem imagem abaixo).

Com a reinserção do lábio da glenóide e o retensionamento da cápsula articular, se reestabelecem os mecanismos estabilizadores que haviam se perdido  no evento da luxação. A cirurgia costuma ter grande índice de sucesso, apresentando em média 95% de efetividade. (ver vídeo explicativo abaixo)

Âncora de sutura absorvível

Âncora de sutura implantada no osso

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 Como é a recuperação e a reabilitação após a cirurgia?

Se por um lado a cirurgia é um procedimento simples e efetivo, durando na maioria das vezes menos de 1 hora, a recuperação e a reabilitação costumam não ser. Após a cirurgia, o paciente precisa ficar com tipóia por pelo menos 4 semanas, a fim de que as estruturas que foram reparadas na cirurgia tenham tempo de cicatrizar. A cicatrização do lábio e da cáspula no osso é um processo biológico que leva tempo para ocorrer. Não usar a tipóia por este período coloca em risco a cicatrização e consequentemente a cirurgia. Atualmente, não existem técnicas ou medicamentos que possam abreviar este período de cicatrização.

Após um período de em média 4 semanas imobilizado, o paciente começa uma reabilitação, seguindo os mesmos princípios do tratamento conservador (não cirúrgico). Primeiramente, ganha-se mobilidade e amplitude de movimento no ombro para posteriormente prosseguir com o fortalecimento muscular. O paciente normalmente tem o retorno às atividades normais e esportivas por volta de 5 meses após a realização da cirurgia. 

Tipóia tipo Velpeau

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O que acontece quando ocorrem diversos episódios de luxação?

Quando o ombro sai do lugar por diversas vezes e nenhum tratamento é feito, a porção anterior (parte da frente) do osso da glenóide vai gradativamente sendo desgastado. Com isso, novos episódios de luxação tornam-se cada vez mais fáceis de ocorrer, uma vez que um outro mecanismo estabilizador do ombro, a estrutura óssea, é perdido. Quando o desgaste da glenóide atinge mais que 25 a 30%, a cirurgia por artroscopia não mais atinge resultados satisfatórios . Nestes casos, um outro procedimento cirúrgico, realizado por via aberta, faz-se necessário. É a cirurgia de Bristow-Latarjet, na qual um enxerto ósseo proveniente da escápula do próprio paciente é utilizado para corrigir o defeito ósseo da parte anterior da glenóide. Nesta cirurgia, o enxerto é fixado à glenóide através de parafusos metálicos. Esta cirurgia, apesar de apresentar índices de complicações maiores que na artrosocopia de ombro, também costuma evoluir com excelentes resultados.

Glenóide normal (sem perda óssea)

Glenóide com perda óssea decorrente de episódios recorrentes de luxação

Capsulite Adesiva ou Ombro Congelado

O Que é Capsulite Adesiva e por quê ela ocorre?

Alterações no ombro causadas pela capsulite adesiva

Capusulite Adesiva ou Ombro Congelado é uma doença que se caracteriza pela dor e pela perda da movimentação na articulação do ombro. O processo da doença envolve o espessamente e a contratura da cápsula articular e das estruturas ao redor da articulação do ombro, e por isso ocorre dor e limitação dos movimentos. Antes da cápsula espessar e contrair, ocorre um intenso processo inflamatório local, e é essa a razão da dor.

A doença acomete aproximadamente 3% da população e é mais comum em mulheres entre 40 e 60 anos de idade, apesar de também poder acometer homens e pessoas de outras faixas etárias. O ombro contralateral (do outro lado), pode desenvolver a doença em até 20% dos casos.

Não se sabe ao certo qual a causa da capsulite adesiva, mas uma das hipóteses é que fatores auto-imunes estejam envolvidos, e por isso ela é mais comum em pacientes diabéticos e em pacientes com doenças da tireóide. Sabe-se também que fatores emocionais podem estar envolvidos na gênese da doença.

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 Como se comporta a doença e quais são os sintomas?

A doença, basicamente, está dividida em 3 fases: inflamatória, rigidez e descongelamento.

A primeira fase da doença (inflamatória), dura de 3 a 6 meses e se caracteriza pela inflamação da cápsula e das estruturas ao redor da articulação do ombro. Nesta fase, o sintoma principal é a dor, que se inicia de forma leve, mas pode progredir para uma intensidade mais forte. Tipicamente, os pacientes descrevem esta dor como apenas um desconforto no ombro quando o braço está parado, mas que piora muito na tentativa de realizar movimentos com o braço, principalmente os movimentos bruscos. Frequentemente, os pacientes também se queixam de dificuldade para dormir em função da dor no ombro. Nesta fase, a Capsulite Adesiva pode ser confundida com outras doenças em que a dor no ombro é o sintoma principal, como bursites e tendinites, e é importante a avaliação do paciente por um profissional competente e habilitado.

A segunda fase da doença (rigidez), dura de 4 a 12 meses. A dor, que antes era o principal sintoma, tende a diminuir. A movimentação do ombro, porém, fica restringida, e simples atividades como coçar as costas ou pentear o cabelo podem tornar-se tarefas difíceis. A dificuldade para dormir ainda pode ser um problema.

A última fase (descongelamento), tem uma duração muito variável, e pode durar meses ou até anos. A limitação da movimentação do ombro vai gradualmente voltando ao normal com o decorrer do tempo. Uma pequena perda ao final do movimento, no entanto, pode persistir.

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Como fazer o diagnóstico do ombro congelado?

Quando a doença encontra-se na primeira fase (inflamatória) e o paciente apresenta principalmente dor no ombro, mas ainda não apresenta limitação da sua mobilidade, a doença pode ser confundida com uma bursite ou tendinite do ombro e até com uma lesão do manguito rotador, mesmo com a complementação de exames de imagem. Apesar de nesta fase o diagnóstico não ser fácil de ser feito, detalhes no exame físico e nuances na história, complementados por exames de imagem, pode levar à detecção da doença ainda em seu estágio inicial.

Quando a doença já se encontra numa fase mais avançada, na qual o ombro apresenta uma diminuição da amplitude de movimento (está rígido), o diagnóstico pode ser feito de forma mais descomplicada. Entretanto, cabe ressaltar que o diagnóstico é feito sempre a partir da história do paciente, exame físico e exames de imagem complementares. A capsulite adesiva não é a única doença que causa dor e rigidez no ombro. Outras patologias, a exemplo da artrose do ombro, sequelas de fraturas ou aderências pós-operatórias também podem apresentar quadro clínico semelhante.

Os exames de RX e ultrassonografia são úteis para afastarem outras doenças no ombro que cursam com dor e diminuição dos movimentos, mas tais exames não mostram as alterações anatômicas da Capsulite Adesiva, que são o espessamento e a contratura da cápsula. O exame de ressonância magnética, apesar de não ser indispensável para o diagnóstico, pode dar mais detalhes da doença e mostrar possíveis lesões associadas. No entanto, nem sempre vem descrito nos laudo do exame as alterações correspondentes à capsulite adesiva, que majoritariamente são alterações no intervalo dos rotadores e edema no recesso axilar. Em função disso, não é incomum o paciente com capsulite adesiva do ombro ser tratado com tendinite ou bursite.  

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Qual é o tratamento para a capsulite adesiva ou ombro congelado?

A capsulite adesiva tem bons resultados com o tratamento conservador (não cirúrgico) na grande maioria dos casos e apenas uma pequena parcela dos pacientes (ao redor de 5%) vão necessitar de cirurgia.

Tratamento não cirúrgico (conservador)

Na fase inicial da doença (inflamatória), analgésicos, antiiflamatórios e compressas de gelo são a base do tratamento. Nesta fase, o paciente precisa mais do que tudo melhorar a dor e controlar a inflamação, enquanto alongamentos excessivos podem inclusive piorar os sintomas e aumentar o processo inflamatório e a duração da doença. Ainda nesta fase, medicamentos da classe dos corticóides, administrados tanto por via oral quanto por injeções intramusculares são terapias usadas para a melhora da dor e da mobilidade. Uma outra maneira de se utilizar corticóides é através de sua infiltração no espaço intrarticular. Deixar o medicamento agir diretamente no cerne da inflamação traz um alivío mais consistente dos sintomas e também encurta o tempo da doença. Estudos comparativos mostram um resultado superior da infiltração intrarticular em relação aos corticóides de ação sistêmica ( administrados por via oral ou por via intramuscular). 

Na fase de rigidez da doença, exercícios para  alongamento e ganho da movimentação passam a ser primordiais. O acompanhamento desses exercícios por um fisioterapeuta costuma evoluir com melhores resultados.

Infiltração intrarticular do ombro

Tratamento cirúrgico

Tratamento cirúrgico

Quando a rigidez e diminuição dos movimentos do ombro persiste, apesar de exercícios de alongamentos por um período prolongado, a cirurgia está indicada. Importante salientar que a cirurgia só deve ser realizada quando o paciente já passou da fase inflamatória da doença, quando os sintomas de dor já melhoraram e a principal queixa passa a ser a rigidez do ombro. 

Quando indicado, o procedimento cirúrgico é realizado por artroscopia do ombro. Nesta técnica minimente invasiva, a cápsula e outras estruturas espessadas e contraídas são visualizadas e liberadas, e o paciente tem um ganho imediato da movimentação. Após a cirurgia, porém, para evitar que a capsula cicatrize de maneira contraída, uma boa fisioterapia torna-se necessária.

Bursites e Tendinites no Ombro

O que são Bursites e Tendinites?

Bursites e tendinites são formas de dizer que há uma inflamação localizada na bursa e nos tendões, respectivamente.

Sucintamente, tendões são estruturas formadas principalmente por fibras de colágeno que tem como principal função ligar o músculo ao osso.  Bursa é uma espécie de bolsa que tem como função melhorar o deslizamento entre estruturas adjacentes. Existem diversas bursas localizadas no corpo humano, destacando-se às localizadas no quadril, no ombro, no joelho e no cotovelo. Especificamente, a bursa subdeltoídea, localizada no ombro, tem a função de facilitar o deslizamento entre o acrômio e os tendões do manguito rotador. (ver figura ao lado)

Por ocasião de sobrecarga, esforço repetitivo, desequilíbrio muscular ou impacto, estas estruturas (bursas e tendões) podem inflamar, gerando dores e dificuldade na movimentação do membro acometido. 

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Como fazer o diagnóstico das Bursites e Tendinites?

Exame de ressonância magnética evidenciando inflamação da bursa subdeltoídea - bursite do ombro

As bursites e tendinites são diagnosticadas a partir dos sintomas que o paciente descreve para o médico, de um exame físico bem realizado e, se necessário, através de exames de imagem, como a ultrassonografia ou a ressonância magnética.  

É muito importante fazer o diagnóstico precoce da tendinite e da bursite, e realizar o tratamento adequado. Isso porque, tais inflamações, se não tratadas, podem evoluir para uma lesão nos tendões do manguito rotador.

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No laudo do meu exame veio descrito “bursite e tendinite”. Então isso quer dizer que são essas as causas das minhas dores?

Não, o fato de um exame de ressonância magnética ou ultrassonografia descrever uma tendinite ou bursite não significa necessariamente que estas alterações sejam as causas das dores no ombro. Outras patologias, como por exemplo capsulite adesiva, hérnia de disco cervical ou frouxidão ligamentar podem ser causas possíveis dos sintomas e não estarem diagnosticados no exame de imagem. Além disso, mesmo um laudo de exame descrevendouma tendinite ou bursite não significa necessariamente que o paciente apresente bursite e tendinite. Isto porque alterações na imagem de tendões e bursas podem estar presente em indivíduos assintomáticos e mesmo aqueles que não apresentem doença nos tendões ou bursa do ombro. O diagnóstico de bursite e tendinite é feito a partir do conjunto de informações colhidos na história, exame físico e exame(s) de imagem do paciente. 

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Quais são os principais sintomas da Bursite e da Tendinite?

• Dor no ombro, que se irradia para o braço, pescoço ou até mesmo para as costas;
• A dor que piora com as atividades e esforços repetitivos;
• Dor ao movimentar o braço, principalmente quando o movimento exige que o braço seja elevado acima do nível da cabeça; e
• Dificuldade para dormir de lado sobre o ombro acometido.

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Quais os tratamentos mais comuns para Bursite e Tendinite do Ombro?

exercício para fortalecimento do manguito rotador

rotaçao externa

exercício para fortalecimento do manguito rotador

rotação interna

exercício para fortalecimento do deltóide médio

elevação lateral

exercício para fortalecimento do deltóide anterior

puxada para frente

• Repouso e retirada dos fatores desencadeantes da dor;

• Medicações analgésicas e anti-inflamatórias;

• Compressas de gelo;

• Fisioterapia  para analgesia, alongamentos mas principalmente exercícios de fortalecimento para o ombro; e

• Infiltração de corticóide no espaço subacromial do ombro (e não dentro da articulação, no espaço intraarticular).

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Quais os riscos de não se tratar as Bursites e Tendinites?

Quando não se faz o tratamento para as bursites e tendinites, o paciente pode permanecer com dorna região do ombro por um longo período, acarretandouma limitação no desenvolvimento das atividades da vida diária e perda da qualidade de vida.

 Além disso, quando não tratadas, as bursites e tendinites podem evoluir para lesões e rupturas do manguito rotador, lesões essas que podem exigir um tratamento cirúrgico.

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Dor no ombro é sempre bursite ou tendinite?

Não, são várias as patologias que podem causar dores no ombro. Apesar da bursite e da tendinite serem as causas mais comuns, outras doenças, como por exemplo a Capsulite Adesiva, a Tendininite Calcária ou a Lesão SLAP também podem causar dores no ombro. Por isso a importância de se procurar um ortopedista competente  para que ele possa diagnosticar e tratar a dor no ombro de forma correta.